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18/06/2021 | 17:20 | Polícia

Laudos descartam falhas técnicas em sistema de oxigênio de hospital

Empresa responsável, no entanto, não enviou dados brutos para análise

Empresa responsável, no entanto, não enviou dados brutos para análise
Perícias mecânica e eletrônica não identificaram falha no sistema de abastecimento - Divulgação/IGP

Os laudos elaborados pelo Departamento de Criminalística do IGP apontam que os sistemas eletrônico e mecânico, usados para abastecer as tubulações que levavam oxigênio aos pacientes do Hospital Lauro Reus, em Campo Bom, não apresentaram falhas. No dia 19 de Março, seis pacientes que estavam em tratamento no hospital morreram depois que o fornecimento foi interrompido.

 

A perícia mecânica foi realizada no tanque principal (com capacidade para seis mil litros de oxigênio), na central de suprimento reserva (que abrigava o sistema auxiliar, onde ficavam onze cilindros) e em documentos fornecidos pelo Hospital Lauro Reus. Uma planilha preenchida à mão indica que o reabastecimento costumava se dar quando o nível de abastecimento estava entre 20% e 40% da capacidade total – o que acontecia dia sim, dia não. A última recarga havia acontecido dois dias antes. No dia do evento, no entanto, a planilha indicou que o nível estava em 0,006%. Não há registro de que o sistema tenha sido reabastecido no dia em que as mortes foram registradas, nem no dia anterior. Neste mesmo dia, notas fiscais atestam a compra de uma recarga de 3.798m3 de gás.


O Laudo também aponta que as duas válvulas de bloqueio, que liberariam o fornecimento junto com o tanque de abastecimento principal, estavam abertas no dia da visita dos peritos. Uma etiqueta afixada no equipamento recomendava que apenas uma das válvulas ficasse aberta. 

 

Considerando que as condições encontradas no dia da realização da perícia foram as mesmas do dia do evento, o Laudo relativo à parte mecânica sugere que a interrupção do fornecimento de oxigênio deu-se pelo término total desse suprimento. Como o volume do tanque principal foi totalmente consumido e as duas válvulas (e não apenas uma, conforme orientação do fabricante) estavam abertas, o oxigênio reserva também foi utilizado, sem reposição.

 

Telemetria- conforme o trabalho realizado no local, todas as válvulas, manômetros, registros e tubulações estavam em ordem. Não havia sinal sonoro ou luminoso para indicar a falta de oxigênio no sistema, porém, um sistema eletrônico, operado por telemetria, era o responsável por comunicar os níveis para a sede da empresa, por mensagem de celular. A perícia nesse sistema de telemetria também descartou qualquer irregularidade: os dados indicam que o hospital ficou entre 01:52:21 e 02:20:27 horas sem oxigênio.

 

No entanto, o Laudo foi produzido com base em uma tabela de Excel, enviada pela empresa Air Liquide, e não pelos dados brutos que deveriam ser extraídos diretamente do sistema de telemetria. O arquivo editado foi recebido no dia 15 de abril, mas começou a ser analisado no dia 17 de maio. O Laudo faz a ressalva de que "apesar de os dados apresentados no arquivo recebido não apresentarem indicativos de falhas no sistema de comunicação de telemetria da empresa, somente o arquivo bruto, contendo todos os dados da telemetria recebidos pela empresa, sem tratamento ou modificação, na sua forma original, seria suficiente para tirar uma conclusão definitiva e descartar a possibilidade de falhas na comunicação".

Fonte: ASCOM/IGP
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